Data:
Unidade Radiotech: —Escolha uma opção—Gleba PalhanoIbiporã
Paciente:
Telefone Fixo:
Celular:
Finalidade do Exame: ImplanteFratura/TrincaInclusoLesãoLocalizaçãoZigomáticoOrtodontiaSeios Paranasais
Observação:
Dentista:
Clínica:
Email:
Tomografia ZigomaticoTomografia MaxilaTomografia MandíbulaTomografia FaceTotalRegião (até 3 elementos) - 'Escolher no Diagrama abaixo'Usar Afastador
Defina o Elemento Central18171615141312112122232425262728
55545352516162636465
85848382817172737475
48474645444342413132333435363738
Observações Gerais:
TOMOGRAFIA DE ATM Posições 1 Posição2 Posições (Aberta e Fechada)COM PróteseSEM Prótese
Observações:
ENTREGA
Arquivo DicomDigital (Laudo + Template)Laudo Impresso + Papel FotoLaudo Impresso + Película
Outro:
Escaneamento e Modelos Modelo em gessoModelo impressoEscaneamento intraoral (modelo virtual)Escaneamento intraoral + Modelo impresso)
