Data:
Unidade Radiotech: —Escolha uma opção—Gleba PalhanoIbiporã
Paciente:
Telefone Fixo:
Celular:
Finalidade do exame:
Dentista:
Clínica:
Email:
INTRABUCAL
PERIAPICAIS Arcada SuperiorArcada InferiorLevantamento Periapical
Dentes Assinalados (Identificar no Odontograma)18171615141312112122232425262728
55545352516162636465
85848382817172737475
48474645444342413132333435363738
INTERPROXIMAIS (Bitewing) DireitoEsquerdo
Observações
EXTRABUCAL
RADIOGRAFIAS Panorâmica com LaudoTelerradiografia LateralTraçado para ImplanteMão e Punho
Outros:
ATM2 Posições (escolher posições)
Posições AbertaFechadaRepousoCOM PRÓTESESEM PRÓTESE
ENTREGADigitalLaudo Impresso + Papel FotoLaudo Impresso + Película
Outro:
Observações Gerais:
